Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Đông Hưng – Bút danh: Minh Hưng

Trích toàn văn Chương 2 – Sách Sàn chậu nữ

Cách tiếp cận cơ chế bệnh sinh trong bệnh lý sàn chậu nữ cần chuyển từ tư duy mô tả đơn cơ quan sang tư duy hệ thống, trong đó cấu trúc giải phẫu, tải lực cơ học, chức năng thần kinh–cơ, vi môi trường nội tiết, sinh học mô liên kết và các yếu tố tuổi tác hoặc sản khoa được xem như các thành phần tương tác trong cùng một mạng lưới bệnh sinh. Lời tựa của AUGS/IUGA nhấn mạnh rằng các dữ kiện về giải phẫu, hình ảnh, sinh lý học và sinh học phân tử phải được “đưa vào hài hòa” trong một mô hình bệnh học dựa trên bằng chứng; chỉ khi đó mới có thể phân biệt điều gì là nguyên nhân, điều gì là hệ quả, và điều gì chỉ là hiện tượng đi kèm.

2.1. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và yếu tố trung gian

Trong nghiên cứu bệnh lý sàn chậu nữ, cần phân biệt ba tầng khái niệm. Nguyên nhân là những cơ chế có vai trò sinh bệnh trực tiếp hoặc góp phần trực tiếp vào đổ vỡ nâng đỡ và chức năng. Yếu tố nguy cơ là những đặc điểm làm tăng xác suất xuất hiện bệnh nhưng không nhất thiết là cơ chế trực tiếp. Yếu tố trung gian là các mắt xích sinh học hoặc cơ học nằm trên đường dẫn từ yếu tố nguy cơ đến biểu hiện bệnh. Cách phân tầng này đặc biệt quan trọng vì nhiều yếu tố trong thực hành lâm sàng vừa có thể là nguy cơ, vừa có thể là trung gian, tùy vào bối cảnh phân tích.

Dựa trên tổng hợp của AUGS/IUGA, các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của sa tạng chậu (POP) và tiểu không kiểm soát do gắng sức (SUI) bao gồm sinh ngả âm đạo, tuổi cao, béo phì, táo bón mạn kèm rặn kéo dài, lao động nặng, yếu tố di truyền, tình trạng mãn kinh và một số rối loạn chuyển hóa. Các biến cố cơ học do sinh ngả âm đạo là đặc biệt quan trọng: hình ảnh học sau sinh cho thấy tổn thương cơ nâng hậu môn, tổn thương thần kinh và biến đổi mô nâng đỡ có thể xuất hiện sớm, nhưng mức độ hồi phục rất khác nhau giữa các cá thể. AUGS/IUGA cũng ghi nhận béo phì vừa làm tăng tải áp lực lên sàn chậu, vừa liên quan đến tình trạng viêm mạn mức thấp, stress oxy hóa và rối loạn chuyển hóa glucose; những yếu tố này có thể đóng vai trò trung gian sinh học giữa nguy cơ hệ thống và rối loạn chức năng vùng chậu.  Ở mức độ trung gian, các mắt xích quan trọng gồm: tổn thương cơ nâng hậu môn; giãn levator hiatus hoặc genital hiatus; suy yếu hoặc kéo dài dây chằng đỉnh; thay đổi collagen, elastin và hoạt tính matrix metalloproteinases; suy giảm áp lực đóng niệu đạo tối đa; denervation/reinnervation bất thường; thay đổi cơ trơn âm đạo và niệu đạo; cùng với thay đổi mô do thiếu hụt estrogen hoặc lão hóa. Các yếu tố này không hoạt động riêng lẻ mà chồng lấp và khuếch đại lẫn nhau. Vì vậy, một mô hình cơ chế có giá trị phải cho phép người nghiên cứu và người lâm sàng lần theo chuỗi: nguy cơ → trung gian → biến đổi cấu trúc/chức năng → triệu chứng.

2.2. Quan hệ giữa cấu trúc, chức năng và triệu chứng

Một nguyên tắc nền tảng của bệnh học sàn chậu là không có sự đồng nhất hoàn toàn giữa tổn thương cấu trúc và biểu hiện triệu chứng. Hai bệnh nhân có thể có mức sa giải phẫu tương tự nhưng khác nhau rõ rệt về mức độ nặng triệu chứng; ngược lại, một bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện đáng kể có thể không có sa rõ trên lâm sàng. Lý do là triệu chứng chỉ xuất hiện khi biến đổi cấu trúc đủ để làm mất bù chức năng, và ngưỡng mất bù này phụ thuộc vào nhiều yếu tố: chất lượng mô, khả năng co cơ, thần kinh chi phối, mức tải cơ học hằng ngày, tuổi, nội tiết và ngưỡng cảm nhận của bệnh nhân.

Dữ liệu trong AUGS/IUGA cho thấy cơ nâng hậu môn là ví dụ điển hình cho mối quan hệ cấu trúc–chức năng này. Ở phụ nữ có POP, lực co cơ sàn chậu tối đa thấp hơn khoảng 40% và kích thước genital hiatus lớn hơn khoảng 50% so với nhóm không sa; hơn nữa, tăng kích thước genital hiatus có thể xuất hiện trước khi POP được chẩn đoán, gợi ý đây không chỉ là hậu quả mà còn có thể là mắt xích cơ chế. Tương tự, đối với SUI, đóng góp của mất nâng đỡ niệu đạo có thật, nhưng MUCP lại cho thấy giá trị phân biệt cao hơn; trong một nghiên cứu cơ chế, MUCP thấp hơn 43% ở phụ nữ có SUI so với nhóm chứng không triệu chứng. Những dữ kiện này cho thấy không thể quy toàn bộ bệnh sinh về một yếu tố đơn độc như “mất nâng đỡ” hay “yếu cơ”, mà phải nhìn cấu trúc và chức năng như hai mặt của cùng một hệ thống.

2.3. Phân biệt nguyên nhân với hậu quả trong nghiên cứu sàn chậu

Một khó khăn phương pháp luận cốt lõi của nghiên cứu sàn chậu là phân biệt thay đổi sinh bệnh với thay đổi thứ phát. Ví dụ, dây chằng cardinal dài hơn, thành âm đạo di động nhiều hơn hoặc collagen thay đổi về mật độ và tỷ lệ isoform ở phụ nữ POP có thể là nguyên nhân, nhưng cũng có thể là hậu quả của lực kéo mạn tính do sa tiến triển. Tài liệu AUGS/IUGA nhiều lần nhấn mạnh chính điểm này: nhiều quan sát hiện có mới dừng ở mức liên hệ, chưa đủ để xác lập trật tự nhân quả.

Nghiên cứu dọc là công cụ quan trọng để giải quyết vấn đề này. Một ví dụ có giá trị là phát hiện rằng tăng kích thước genital hiatus xảy ra trước chẩn đoán POP ở nhóm phụ nữ theo dõi dọc, từ đó củng cố giả thuyết đây là yếu tố đi trước, không đơn thuần là hậu quả. Ngược lại, đối với dây chằng đỉnh, AUGS/IUGA cho biết hiện chưa rõ thay đổi độ dài hoặc độ cứng của dây chằng là nguyên nhân của POP hay chỉ là hệ quả của lực kéo do sa âm đạo. Đối với thần kinh cơ, hiện tượng denervation có thể biểu hiện tổn thương bệnh lý, nhưng cũng có thể phản ánh quá trình hồi phục và tái phân bố đơn vị vận động sau sinh. Vì vậy, trong thiết kế nghiên cứu, cần ưu tiên dữ liệu theo thời gian, tiêu chí định lượng lặp lại và mô hình trung gian, thay vì chỉ dựa vào so sánh cắt ngang giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.

2.4. Chỉ dấu hình ảnh, mô học, sinh học phân tử và chức năng

Khung tiếp cận cơ chế bệnh sinh hiện đại dựa trên bốn nhóm chỉ dấu chính.

Thứ nhất, chỉ dấu hình ảnh. MRI tĩnh và động, siêu âm sàn chậu, elastography và tái tạo 3D cho phép định lượng biến đổi giải phẫu và cơ học như khuyết cơ nâng hậu môn, chiều dài dây chằng đỉnh, mức di động thành âm đạo, biến dạng đáy chậu và tính đàn hồi mô. AUGS/IUGA nhấn mạnh rằng hình ảnh học không chỉ để “nhìn thấy giải phẫu” mà còn là cầu nối giữa hình thái bệnh học, mô hình tính toán và kết cục lâm sàng.

Thứ hai, chỉ dấu mô học và cơ học mô. Các nghiên cứu mô học trong AUGS/IUGA cho thấy phụ nữ POP có thể có giảm cơ trơn âm đạo, thay đổi collagen loại I/III, bất thường elastin, tăng hoạt tính MMP-2/MMP-9 và biến đổi vi cấu trúc fibril trên kính hiển vi lực nguyên tử. Tuy nhiên, dữ liệu chưa hoàn toàn nhất quán, cho thấy diễn giải mô học phải gắn với bối cảnh cơ học và chức năng, không nên tuyệt đối hóa một chỉ dấu đơn lẻ.

Thứ ba, chỉ dấu sinh học phân tử. Các thay đổi biểu hiện gen liên quan HOXA11, COL1A1, MMPs, yếu tố tăng trưởng như TGF-β, tín hiệu nội tiết estrogen/progesterone và dấu ấn viêm–miễn dịch được xem là các ứng viên quan trọng cho nghiên cứu cơ chế và tiên lượng. Tuy nhiên, phần lớn bằng chứng hiện nay vẫn ở mức liên hệ sinh học hoặc mô hình động vật, chưa chuyển dịch đầy đủ thành biomarker lâm sàng.

Thứ tư, chỉ dấu chức năng. Bao gồm MUCP, đo lực cơ sàn chậu, perineometry, EMG, manometry, niệu động học và đánh giá triệu chứng chuẩn hóa bằng bảng hỏi. Đây là nhóm chỉ dấu phản ánh trực tiếp khả năng duy trì continence, nâng đỡ và phối hợp vận động. AUGS/IUGA cho thấy chính các chỉ dấu chức năng, khi kết hợp với hình ảnh và mô học, mới cho phép dựng nên bức tranh bệnh học nhất quán thay vì mô tả rời rạc.

2.5. Mô hình bệnh học đa yếu tố của sa tạng chậu và tiểu không kiểm soát

Sa tạng chậu và tiểu không kiểm soát không nên được xem là hai bệnh hoàn toàn độc lập; đúng hơn, chúng là hai biểu hiện lớn trong phổ rối loạn của một hệ nâng đỡ–điều hòa vùng chậu. AUGS/IUGA tổ chức toàn bộ e-book thành bốn trụ cột: giải phẫu cấu trúc, cơ sinh học, môi trường nội tiết và lão hóa–miễn dịch, phản ánh chính mô hình bệnh học đa yếu tố này.

Trong POP, các thành phần chủ chốt gồm: hình thái khung chậu; tổn thương cơ nâng hậu môn; giãn hiatus; kéo dài hoặc suy yếu dây chằng đỉnh; suy giảm chất lượng ECM; thay đổi cơ trơn âm đạo; yếu tố di truyền; tác động của sinh đẻ, tuổi và béo phì. Trong SUI, mô hình hiện đại bao gồm: giảm MUCP và chức năng cơ thắt nội tại; biến đổi cơ trơn và cơ vân niệu đạo; thay đổi nâng đỡ thành trước âm đạo; thần kinh–mạch máu niệu đạo; ảnh hưởng của tuổi, mãn kinh, sinh đẻ và chuyển hóa. Hai quá trình này giao thoa với nhau ở nhiều điểm, đặc biệt là cơ nâng hậu môn, ECM và tải lực cơ học kéo dài. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, sự cùng tồn tại POP và SUI không phải là ngoại lệ, mà là hệ quả hợp logic của nền bệnh sinh chung.

2.6. Hướng chuyển dịch từ cơ chế sang dự phòng và điều trị

Giá trị thực sự của nghiên cứu cơ chế nằm ở khả năng chuyển hóa thành chiến lược dự phòng, phân tầng nguy cơ và điều trị đích. AUGS/IUGA nêu rõ rằng khi hiểu đầy đủ hơn các tổn thương cấu trúc sau sinh, mức hồi phục hậu sản, đóng góp tương đối của từng thành phần mô và các chỉ dấu nguy cơ, chúng ta mới có thể xây dựng được chiến lược dự phòng cho phụ nữ nguy cơ cao và xác định các mục tiêu điều trị mới.

Ở bình diện dự phòng, cần ưu tiên nhận diện phụ nữ có nguy cơ cao trước hoặc ngay sau sinh, tối ưu phục hồi chức năng sớm, quản lý béo phì–táo bón–ho mạn và theo dõi hậu sản có hệ thống. Ở bình diện điều trị, xu hướng hiện nay là cá thể hóa: bệnh nhân có ưu thế tổn thương cơ nâng hậu môn, suy dây chằng đỉnh, suy cơ thắt nội tại hay rối loạn mô liên kết có thể cần các chiến lược khác nhau. Ở bình diện nghiên cứu, các ưu tiên gồm biomarker không xâm lấn, hình ảnh định lượng, mô hình phần tử hữu hạn, tích hợp đa tầng dữ liệu và phát triển công cụ dự báo cá thể hóa. AUGS/IUGA coi đây là bước chuyển bắt buộc để đi từ “mô tả hiện tượng” sang “thực hành dựa trên cơ chế”.

Sơ đồ 2.1. Khung nhân quả trong bệnh lý sàn chậu nữ

YẾU TỐ NGUY CƠ

(tuổi, sinh ngả âm đạo, béo phì, mãn kinh,

táo bón mạn, lao động nặng, di truyền)

                ↓

YẾU TỐ TRUNG GIAN

(tổn thương cơ nâng, giãn hiatus, suy dây chằng,

biến đổi collagen/elastin, giảm MUCP, denervation)

                ↓

BIẾN ĐỔI CẤU TRÚC – CHỨC NĂNG

(giảm nâng đỡ, giảm continence, giảm đàn hồi mô,

giảm khả năng hồi phục hậu sản)

                ↓

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

(POP, SUI, tiểu gấp, đại tiện không kiểm soát,

đau tầng sinh môn, suy giảm chất lượng sống)

»» Sơ đồ này phản ánh logic mà AUGS/IUGA đề xuất: cần nối các quan sát giải phẫu, hình ảnh, chức năng và sinh học phân tử thành một chuỗi bệnh sinh nhất quán, thay vì dừng ở liệt kê triệu chứng hoặc giả thuyết rời rạc.

Sơ đồ 2.2. Mô hình bệnh học đa yếu tố của POP và SUI

              ┌───────────────────────┐

              │   TẢI LỰC CƠ HỌC      │

              │ sinh đẻ, tăng áp lực  │

              │ ổ bụng, béo phì       │

              └──────────┬────────────┘

                         │

                         ▼

┌───────────────┐  ┌───────────────┐  ┌────────────────┐

│ GIẢI PHẪU –   │  │ SINH HỌC MÔ   │  │ THẦN KINH –    │

│ CƠ HỌC        │  │ collagen,     │  │ CƠ – MẠCH MÁU  │

│ cơ nâng,      │  │ elastin, MMP  │  │ denervation,   │

│ dây chằng,    │  │ cơ trơn       │  │ MUCP, EMG      │

│ hiatus        │  └──────┬────────┘  └──────┬─────────┘

└──────┬────────┘         │                  │

       └──────────────────┼──────────────────┘

                          ▼

                MẤT BÙ CẤU TRÚC – CHỨC NĂNG

                          ▼

                POP / SUI / RỐI LOẠN PHỐI HỢP

                          ▲

                          │

              ┌───────────┴───────────┐

              │ NỘI TIẾT – LÃO HÓA –  │

              │ MIỄN DỊCH / VIÊM      │

              └───────────────────────┘